姓名
性别
年龄
当地就
读学校
及学籍
地区
省 市 区（县/市）
学校
年级
统编
学号
现青岛户籍地址（附复印件）
地理 生物 信息技术
左侧三门学科中，由当地县（区/市）级以上教育行政部门统一组织学业考试、统一阅卷、统一发布成绩的科目，请用标示。
当地统一考试成绩
考试号
考点
科目成绩（ABCD等级或百分制分数）
地理
生物
信息技术
证明单位（章）：
经办人签名：
联系电话：
年 月 日
若先前已转入青岛就读，现就读学校： ，学号：
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