2012年天津市高级中等学校招生体格检查表
____区县____中学 #tab {width:600px;margin:auto;border:1px #000000 solid;font-size:12px;line-height:20px} #tab a{font-family:"宋体"; text-decoration:underline; color:#0000ff;} #tab td{text-align:left;border:1px #000000 solid;}
姓名
性别
年龄
民族
电 子 照 片
既往病史
（要如实填写）
眼
科
裸眼视力
左眼
矫正
度数
左眼矫正度数：
检查者：
医师意见：
签字：
右眼
右眼矫正度数：
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查（ ）
色觉检查图名称：（ ）
单色识别能力检查：[色觉异常者查此项]
红（ ）黄（ ）绿（ ）兰（ ）紫（ ）
检查者：
眼病
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
检查者：
医师意见：
签字：
嗅觉
耳鼻喉
口
腔
科
唇腭
口吃
检查者：
医师意见：
签字：
牙齿
齿缺失-------------|-------------
其他
外
科
身高
公分
体重
千克
检查者：
医师意见：
签字：
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其他
内
科
血压/Kpa(/mmHg)
检查者：
医师意见：
签字：
发育情况
心脏血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝( )公分 性质( ) 肾（ ）
脾( )公分 性质( )
其 他
胸部透视
体检结论
根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检查属于（ ），在填报志愿时专业（ ）限制。
主检医师签字：
体检医院
或
体检站意见
报考专业建议：
中等专业学校（ ）宜报考体检标准第二部分( )所列专业。
技工学校（ ）宜报考体检标准执行细则（ ）所列专业。
职业高中（ ）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。
体检医院(章)
月 日
化
验
单
粘
贴
处
说明：
１、既往病史一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的
招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。
２、填写志愿前须参阅报考专业建议。
2012年天津市高级中等学校招生体格检查表
____区县____中学 #tab {width:600px;margin:auto;border:1px #000000 solid;font-size:12px;line-height:20px} #tab a{font-family:"宋体"; text-decoration:underline; color:#0000ff;} #tab td{text-align:left;border:1px #000000 solid;}
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性别
年龄
民族
电 子 照 片
既往病史
（要如实填写）
眼
科
裸眼视力
左眼
矫正
度数
左眼矫正度数：
检查者：
医师意见：
签字：
右眼
右眼矫正度数：
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查（ ）
色觉检查图名称：（ ）
单色识别能力检查：[色觉异常者查此项]
红（ ）黄（ ）绿（ ）兰（ ）紫（ ）
检查者：
眼病
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
检查者：
医师意见：
签字：
嗅觉
耳鼻喉
口
腔
科
唇腭
口吃
检查者：
医师意见：
签字：
牙齿
齿缺失-------------|-------------
其他
外
科
身高
公分
体重
千克
检查者：
医师意见：
签字：
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其他
内
科
血压/Kpa(/mmHg)
检查者：
医师意见：
签字：
发育情况
心脏血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝( )公分 性质( ) 肾（ ）
脾( )公分 性质( )
其 他
胸部透视
体检结论
根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检查属于（ ），在填报志愿时专业（ ）限制。
主检医师签字：
体检医院
或
体检站意见
报考专业建议：
中等专业学校（ ）宜报考体检标准第二部分( )所列专业。
技工学校（ ）宜报考体检标准执行细则（ ）所列专业。
职业高中（ ）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。
体检医院(章)
月 日
化
验
单
粘
贴
处
说明：
１、既往病史一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的
招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。
２、填写志愿前须参阅报考专业建议。