深圳市坪山高级中学2016年自主招生报名表
报考类别： (音乐XX专业或美术) 2016年5月 日
姓 名 |
| 性 别 |
| 贴一寸彩照 | ||||
户籍类别 |
| 中考考生号 |
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注：（1.户籍类别为：A 类指具有深圳户籍户口的考生；C 类指享受市政府优惠政策人员的子女；D 类指持居住证、台胞证、港澳回乡证（卡）等符合我市1+5条件的考生） | ||||||||
原始分总分
| 区一模 | 区二模 | ||||||
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家长姓名 | 工 作 单 位 | |||||||
联系电话 | 学生所在学校 | |||||||
毕业学校 推荐证明 | 考生特长参加竞赛获奖： 毕业学校专业教师签字： 毕业学校（公章） | |||||||
考生承诺 | 考生本人及家长已了解自主招生相关政策和要求，并承诺所提交考生本人的报名资料真实，对此报名表所填报内容负责。 考生签字： 家长签字： | |||||||
（此表可复印）